Kas ir veselības apdrošināšana - definīcija un kā tā darbojas?

Sliktāk ir tas, ka daudzi cilvēki pilnībā neizprot veselības apdrošināšanu vai īpašu polisi. Tā rezultātā viņi pērk polises, kas ir nevajadzīgi dārgas vai nenodrošina nepieciešamo segumu.

Lūk, kas jums jāzina, lai pārliecinātos, ka jums ir nepieciešamais pārklājums, kad tas jums visvairāk nepieciešams.

Veselības apdrošināšanas polises sastāvdaļas

Veselības apdrošināšanas polise ir likumīgs līgums starp apdrošināšanas sabiedrību un polises īpašnieku - šajā gadījumā jūs. Līguma termiņš parasti ir ierobežots, un apdrošinājuma ņēmējam jāveic maksājumi (pazīstami kā prēmijas), lai saglabātu aktīvu segumu. Šajā līgumā ir aprakstīti arī dažādi nosacījumi, saskaņā ar kuriem apdrošināšanas sabiedrība ir atbildīga par apdrošinājuma ņēmēja medicīniskās aprūpes izmaksām un, iespējams, viņu ģimenes.

Veselības apdrošināšanas polise sastāv no šādiem komponentiem.

1. Apdrošināšanas prēmija

Veselības apdrošināšanas prēmija ir maksa, kas jums jāmaksā, lai nodrošinātu polisē aprakstīto medicīnisko stāvokli un ārstēšanu. Parakstīšanas process jūs sadala īpašās riska kategorijās, pamatojoties uz tādiem faktoriem kā vecums, dzimums un slimības vēsture. Jūsu prēmijas summa ir balstīta uz šiem faktoriem, un tā ir paredzēta, lai atspoguļotu varbūtību, ka jums radīsies medicīniskās izmaksas, kas ir vienādas vai mazākas par summu, kuru maksājat apdrošinātājam..

Parakstīšana ir nepieciešama, lai izvairītos no “nelabvēlīgas izvēles”. Prēmijas ir noteiktas pietiekami augstas, lai atturētu tos, kuri visdrīzāk izmanto apdrošināšanu, un pietiekami zemas, lai piesaistītu tos, kuri to izmanto vismazāk. Parakstīšana nodrošina, ka tie, kas iegādājas veselības apdrošināšanu, ir patiesa risku savstarpējā atlase un nepārstāv tikai tos, kuri iegādājas veselības apdrošināšanu, jo ir slimi vai domā, ka tā būs nepieciešama..

2. Atskaitāms

Veselības apdrošināšana parasti prasa, lai apdrošinātais apdrošinājuma ņēmējs sedz daļu no riska, samaksājot sākotnējās medicīniskās izmaksas līdz norunātai summai, pirms veselības apdrošināšanas pienākums ir samaksāt. Šī summa ir zināma kā atskaitāms. Pieaugot pašriskam, prēmija samazinās.

Atskaitāmās vērtības var attiekties uz indivīdiem vai ģimenes grupām. Piemēram, polisei var būt individuāli atskaitāmi 3000 USD un ģimenei 5000 USD. Šajā gadījumā apdrošināšanas kompānija apmaksātu indivīda medicīniskos prasījumus, ja: 1) uzkrātie izdevumi par šo personu pārsniedz 3000 USD vai 2) kopējie ģimenes izdevumi pārsniedz 5000 USD, kaut arī nevienas personas prasījumu kopsumma nav vienāda ar 3000 USD.

3. Kopā

Papildus atskaitītajam apdrošinājuma ņēmējiem parasti ir jāmaksā daļa no katras segtās ārstniecības izmaksas. Šīs kopējās iemaksas ir paredzētas, lai atturētu no vieglprātīgas medicīnas pakalpojumu izmantošanas.

Kaut arī lielāki kopējie maksājumi samazina apdrošināšanas sabiedrības kopējo risku, katras kopijas summa reti ir pietiekami liela, lai polisei tiktu ievērojami samazināta prēmija..

4. Apdrošināšana

Lai dalītu risku un ierobežotu pārmērīgu izmantošanu, apdrošinātāji tur apdrošinājuma ņēmējus atbildībā par noteikto izmaksu līmeni, parasti 80%. Šis limits tiek aprēķināts pēc jebkādas kopējās iemaksas atskaitīšanas.

Piemēram, pieņemsim, ka Džo ir noņemta cista par kopējām izmaksām 2500 USD. Pēc tam, kad viņš ir samaksājis USD 50 kopiju, apdrošināšanas kompānija maksā 80% no atlikušajiem 2450 USD jeb 1960 USD. Džo daļa no izmaksām būtu kopējais maksājums (50 ASV dolāri), kam pieskaitīti atlikušie 20% no kopējās maksājuma summas (490 ASV dolāri). Viņa kopējās izmaksas no kabatas būtu 540 USD.

5. Izslēgumi

Veselības apdrošināšanas polises parasti nesedz visus medicīniskos izdevumus. Neizmaksātos izdevumus var noteikt pēc veselības stāvokļa, ārstēšanas veida vai medicīniskā nodrošinātāja.

Piemēram, vairums veselības apdrošinātāju neaptver plānveida kosmētisko ķirurģiju, piemēram, sejas liftinga veidošanos, vēdera ievilkšanu vai bariatrisko ķirurģiju, izņemot retus gadījumus. Apdrošinājuma ņēmēji ir 100% atbildīgi par jebkādu izslēgtu attieksmi vai izdevumiem, un šie izdevumi neattiecas uz polisē noteikto atskaitāmo summu..

6. Pārklājuma robežas

Veselības apdrošināšana nav beztermiņa. Apdrošināšanas kompānijas parasti ierobežo savu atbildību, nosakot maksimālo summu, ko viņi maksās par medicīniskajām izmaksām. Šie ierobežojumi parasti svārstās no USD 500 000 līdz USD 1 miljonam, un tie var būt gan dzīves laikā, gan gadā, gan abos gadījumos.

Piemēram, jums var būt gada limits 100 000 USD un mūža limits 500 000 USD. Tas nozīmē, ka apdrošinātājs maksā līdz 100 000 USD jebkurā 12 mēnešu periodā un sedz kopējās dzīves izmaksas līdz uzkrātajiem 500 000 USD. Kad limits ir sasniegts, veselības apdrošinātājs pārtrauc maksājumus uz atlikušo periodu, un apdrošinājuma ņēmējs ir atbildīgs par visu tādu izmaksu segšanu, kuras pārsniedz šo summu.

Kaut arī USD 1 miljona seguma ierobežojums var šķist ievērojams, medicīnas izdevumi var tikt ātri palielināti. Piemēram, priekšlaicīgi dzimušam bērniņam var būt nepieciešama uzturēšanās nedēļās slimnīcā un daudzas operācijas, kā rezultātā aprūpe ir simtiem tūkstošu dolāru. Orgānu transplantācijas var viegli tikt galā ar pārklājuma ierobežojumiem, ja rodas komplikācijas.

Daži apdrošinātāji piedāvā lielākus seguma limitus, taču, lai tos iegūtu, parasti ir vajadzīgas sarunas, papildu parakstīšana un augstāka prēmija. Ja vēlaties augstāku seguma limitu, pirms polises iegādes sazinieties ar apdrošinātāju, lai vienotos par limitiem. Maz ticams, ka apdrošinātāji paaugstinās ierobežojumus jau spēkā esošai polisei, jo lielāki apdrošināšanas pieprasījumi parasti nozīmē, ka apdrošinājuma ņēmējs jau zina, ka viņiem būs nepieciešams lielāks segums.

Pirms iegādājaties polisi, īpašu uzmanību pievērsiet politikas valodai, lai pārliecinātos, ka segums ir piemērots jūsu potenciālajām vajadzībām.

7. Maksimālie maksājumi ārpus kabatas

Apdrošināšanas robežu apgrieztā puse - šī sastāvdaļa attiecas uz apdrošinātā maksimālo apmaksu, kamēr ir spēkā veselības apdrošināšanas līgums. Kad ir sasniegts ārējais kabatas limits, apdrošināšanas sabiedrība sedz visas turpmākās segtās izmaksas līdz seguma limitam - lai arī kopējie maksājumi un izslēgšana paliek spēkā.

Piemēram, ja jūsu maksimālais kabatas fonds ir 3000 USD gadā, tiklīdz jūs samaksājat šo summu, apdrošināšanas kompānija segs 100% no visiem papildu segtajiem izdevumiem, atskaitot nepieciešamos maksājumus.

8. Piegādātāju paneļi

Viens no lielākajiem veselības apdrošināšanas polises papildu ieguvumiem ir atlaižu maksas maksājuma grafiks, par kuru vienojas apdrošinātājs un medicīnas piegādātāji un pakalpojumu sniedzēji. Dažos gadījumos summa, ko jūs maksājat par ārstēšanu, uz kuru attiecas ārstēšana, var būt par 30% līdz 40% mazāka nekā pakalpojuma sniedzēja “parastās un parastās” maksas.

Piemēram, pakalpojums, kas neapdrošinātiem pacientiem izmaksātu 1000 USD, apdrošinājuma ņēmējiem varētu izmaksāt no 300 USD līdz 400 USD vai mazāk. Katrs apdrošinātājs vienojas par atlaidēm ar pakalpojumu sniedzējiem, pamatojoties uz apdrošinātāja apdrošinājuma ņēmēju skaitu un paredzamo pakalpojumu sniedzēja izmantošanu.

Ārsti, slimnīcas un citi medicīnas pakalpojumu sniedzēji tiek klasificēti kā “tīklā” vai “ārpus tīkla”.

• Tīklā. Tīkla praktiķi nodrošina visaugstākās atlaides. Apdrošināšanas kompānijas mudina apdrošinājuma ņēmējus izmantot tīkla pakalpojumu sniedzējus, sedzot visu šo pakalpojumu sniedzēju nodevas vai lielāko daļu no tām pēc sarunām. Tās var arī samazināt kopējās iemaksas vai apdrošināšanu, ja apdrošinājuma ņēmēji izmanto tīkla pakalpojumu sniedzējus.
• Ārpus tīkla. Ārsti un medicīnas pakalpojumu sniedzēji, kuri nav vienojušies par vēlamo cenu vai minimālām atlaidēm, tiek izraudzīti ārpus tīkla. Ja jūs izmantojat ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, parasti jums būs jāmaksā augstāka maksa nekā par līdzīgiem pakalpojumiem, ko sniedz tīkla operators. Iespējams, ka jums būs jāmaksā arī lielāka maksa par kopīgu naudu un lielāka procentuālā attiecība pret apdrošināšanu.

9. Iepriekšēja autorizācija

Par iepriekšēju atļauju tiek saņemts iepriekšējs apstiprinājums medicīniskai procedūrai vai speciālista vizītei. Tas nodrošina, ka pakalpojums vai apmeklējums tiks segti. Lielākā daļa apdrošinātāju pieprasa iepriekšēju atļauju, pirms piekrīt segt vizīti pie speciālista.

Iepriekšēja autorizācija negarantē, ka pakalpojums tiks segts. Tā vietā tas apstiprina, ka apdrošinātājs plāno segt pakalpojumu - līdz prasības pārskatīšanai un pakalpojuma noteikšanai bija nepieciešams. Daudzām nekritiskām procedūrām nepieciešama iepriekšēja atļauja. Un parasti apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir zināt, vai ir nepieciešama iepriekšēja atļauja. Ja nesaņemsit iepriekšēju atļauju, pretenzija var tikt noraidīta.

Apmeklējot speciālistu pēc primārā ārsta ieteikuma, pievērsiet īpašu uzmanību iepriekšējas atļaujas prasībai. Daudzi primārie aprūpētāji ir iesaistīti tīklā, bet viņi var neapzināti novirzīt pacientus pie tīkla speciālista. Šādos gadījumos pacientam tiek uzlikti lielāki izdevumi, un, iespējams, prasība tiek pilnībā noraidīta.

10. Pabalstu skaidrojums (EOB)

Apdrošinātāji parasti nosūta paskaidrojumu par medicīniskās pretenzijas samaksu pēc tās pieņemšanas vai apstiprināšanas. Šis pabalstu skaidrojums jeb EOB parasti apraksta to, kas tika aptverts un kas varētu būt izslēgts. Tajā ir arī aprakstītas galīgās līgumā noteiktās maksas par pakalpojumu, apdrošināšanas sabiedrības samaksāto atlīdzību proporcija (un summa, kas paliek pacienta atbildībā), un paskaidrojums, kā tika aprēķinātas dažādas summas.

Vienmēr pārskatiet EOB, lai noteiktu, vai apdrošināšanas sabiedrības maksājums atbilst jūsu izpratnei par politiku.

Prasības lēmuma pārsūdzēšana

Lielākā daļa veselības apdrošinātāju paļaujas uz vecākām mantotām informācijas sistēmām, lai pārskatītu un veiktu atlīdzību maksājumus. Gadu gaitā šīs sistēmas ir vairākkārt grozītas, tāpēc bieži rodas kļūdas. Daži eksperti apgalvo, ka kļūdas rodas 8% līdz 10% no izskatītajām prasībām.

Lai apstrīdētu lēmumu par apdrošināšanas sabiedrības prasību, rīkojieties šādi:

1. Sazinieties ar apdrošinātāju. Sazinieties ar apdrošināšanas sabiedrību pa tālruņa numuru, kas norādīts uz EOB. Ja zvana, turpiniet sarunu, rakstiski apstiprinot to, ko sapratāt, un turpmāko rīcību.
2. Iegūstiet vārdus un kontaktinformāciju ikvienam, ar kuru jūs runājat. Pierakstiet vārdu, adresi un tālruņa numuru visiem, ar kuriem jūs runājat. Izmantojiet šo cilvēku vārdus, lai personalizētu sarunu. Tas var palīdzēt viņiem redzēt jūs kā citu sūdzību un padarīt viņus labprātāk jums palīdzēt.
3. Veiciet labus ierakstus. Precīza dokumentācija ir būtiska, apstrīdot lēmumu par prasību. Nekad nepaļaujieties tikai uz savu atmiņu. Apdrošinātāji parasti ir lielas birokrātiskas organizācijas ar vairākiem vadības līmeņiem. Labam rezultātam var būt nepieciešamas nedēļas vai pat mēneši, lai pilnībā nokārtotos, tāpēc pārliecinieties, ka jādokumentē katrs procesa solis.
4. Nepadodies. Eskalējiet savu pieprasījumu augstākiem uzņēmumiem, ja jūs nonākat ceļa bloķēšanā, naidīgā pārstāvja klātbūtnē vai lēmumā, kuram jūs nepiekrītat. Vēstule apdrošināšanas kompānijas prezidentam un jūsu valsts apdrošināšanas komisāram aktivizēs jūsu prasību, taču jums to vajadzētu izmantot tikai kā pēdējo iespēju.

Ja rodas kļūda, atcerieties, ka apdrošināšanas kompānijas personāls var būt tikpat satraucis kā jūs. Esiet dusmīgs vai karojošs nepalīdzēs sasniegt vēlamos rezultātus.

Nobeiguma vārds

Laba veselība ir jūsu visvērtīgākais īpašums, un jums tas ir jāaizsargā par katru cenu. Veselības apdrošināšanas vērtību nevar novērtēt par augstu.

Bez veselības apdrošināšanas var tikt kavēta ārstēšana, simtiem tūkstošu dolāru izmaksas un pat bankrots nelaimes gadījuma, smagas slimības vai hroniska stāvokļa gadījumā. Aizsargājiet sevi un savu ģimeni, būdams informēts veselības apdrošināšanas pircējs, kas atbilst jūsu īpašajām vajadzībām.

Kas jūs par veselības apdrošināšanu, jūs mulsina?

(foto kredīts: Bigstock)