Kā saņemt apmaksātu veselības apdrošināšanas atlīdzību un pārsūdzēt atteikumu

Ir iespējams, ja nav pārliecības, ka arī jūs galu galā cietīsit novecojušu, neefektīvu maksājumu sistēmu, palielinot sarežģītas un neskaidras atmaksas prasības, kā arī pārāk strādājošus, slikti apmācītus veselības apdrošinātāju darbiniekus. Lai saglabātu saprātu un finansiālo stāvokli, ir svarīgi zināt, kā pareizi apstrīdēt lēmumu par prasības samaksu.

Ziniet savu pārklājuma informāciju

Nevar aizstāt informāciju par jūsu veselības stāvokli. Kamēr Pacientu aizsardzības un pieejamās aprūpes likums, kas neoficiāli sauc par “Obamacare”, nosaka minimālos standartus veselības apdrošināšanas polisēm, joprojām pastāv milzīgas atšķirības starp atsevišķām polisēm, pamatojoties uz jūsu izvēlētajām priekšrocībām, maksimālo seguma limitu, atskaitījumiem, līdzmaksājumiem un pakalpojumu sniedzēja pieejamību..

Informācija, kas nepieciešama, lai apstrīdētu lēmumu par prasības samaksu

Parasti pirmā norāde, ka prasība nav samaksāta vai nav pilnībā apmaksāta, ir ārsta, slimnīcas vai cita veselības aprūpes speciālista tālruņa zvans vai rēķins. Tas, ka pakalpojumu sniedzējs ir saņēmis nepareizu samaksu, nenozīmē, ka jūs esat atbildīgs, bet drīzāk tas, ka jums ir jāizmeklē prasības informācija, lai pārliecinātos, ka jūsu politika attiecas uz sniegtajiem pakalpojumiem.

Ja jūs varat no tā izvairīties, neiesaistieties strīdā starp apdrošināšanas sabiedrību un pakalpojumu sniedzēju par saņemtā maksājuma summu. Atlīdzība ir atsevišķa līguma starp pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas sabiedrību priekšmets - jūsu vienīgais mērķis ir nodrošināt, ka uz sniegtajiem pakalpojumiem attiecas jūsu politika.

Izmeklēšana jāsāk ar pilnīgu izpratni par jūsu veselības apdrošināšanas polisi un tās noteikumiem, tai skaitā:

• Identificējiet apdrošināto personu. Vai pakalpojuma sniedzējs bija to pakalpojumu saņēmējs, uz kuriem attiecas veselības apdrošināšanas polise?
• Ziniet savu politikas informāciju. Kāda ir jūsu apdrošināšanas polise un grupas numurs? Vai pakalpojumu sniegšanas laikā jūsu politika bija spēkā? Vai jūs maksājāt prēmijas termiņā? Citiem vārdiem sakot, vai jūsu veselības apdrošināšanas polise ir labā stāvoklī?
• Apstipriniet, ka procedūra tika ietverta un apstiprināta. Vai procedūra bija tieši vai netieši iekļauta politikas noteikumos? Vai bija nepieciešama iepriekšēja atļauja vai otrs atzinums? Ja jā, vai jūs izpildījāt prasības? Vai jums ir dokumenti, kas apliecina jūsu atbilstību??
• Apmaksājiet visus noņemamos vai līdzmaksājumus. Kāds ir jūsu atskaitāmais? Cik maksā jūsu copay? Vai esat veicis kādus no jums prasītos līdzmaksājumus pakalpojumu sniedzējam? Vai jums ir pierādījumi par jūsu samaksu? Apdrošinājuma ņēmēji bieži aizmirst, ka parasti ir dalīta atbildība par maksājumiem, līdz tiek sasniegti polises maksimālie apjomi.
• Pārbaudiet, vai pakalpojumu sniedzējs bija tīklā vai ārpus tā. Veselības apdrošināšanas kompānijas parasti uztur slēgtus pakalpojumu sniedzēju paneļus, kuri ir vienojušies pieņemt īpašus maksājumus apmaiņā pret identificētiem pakalpojumiem apdrošinātāja apdrošinājuma ņēmējiem. Visi komisijas locekļi tiek uzskatīti par “tīkliem”. Pakalpojumu sniedzējiem, kuri neatrodas tīklā, nav jāpieņem apdrošinātāja piedāvātā maksa, un viņi var iekasēt vairāk maksu no pacientiem, nevis tiem, kas darbojas tīklā. Tā kā nespēja vienoties par cenām ar ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju, veselības apdrošinātāji vai nu ierobežo savas maksājuma saistības līdz fiksētai dolāra summai, vai arī ar nelielu procentuālo daļu no maksas, atstājot jebkādu deficītu starp maksu un apdrošinātāju. maksājums, kas norēķinās starp pacientu un pakalpojumu sniedzēju. Neapzināta ārpakalpojumu sniedzēja izmantošana ir liels konfliktu cēlonis starp apdrošinātājiem un apdrošinātajiem.
• Izprotiet apelācijas kārtību, kas sīki aprakstīta politikā. Jūsu veselības apdrošināšanas polisē ir pilnīga sadaļa, kurā aprakstīts, kā apšaubīt noraidītu prasību, bieži ar detalizētām veidlapām, tālruņu numuriem un vietnēm.

Kad esat pabeidzis šo procesu, jūs esat gatavs apspriest savu polisi ar apdrošināšanas pārstāvi. Zinot pakalpojumus, uz kuriem jums ir tiesības, ir būtisks solis, lai liktu apdrošinātājam pārskatīt savu nostāju.

Ziniet informāciju par savu prasību

Jūsu veselības apdrošinātājs jums nosūtīs pabalstu skaidrojumu (EOB) katru reizi, kad saņems rēķinu par jums sniegtajiem medicīniskajiem pakalpojumiem, kas, iespējams, tiks segti no jūsu veselības apdrošināšanas polises. EOB ir būtisks, lai saprastu, cik daudz no jums iekasēja rēķinu par pakalpojumu, cik lielu summu apdrošinātājs samaksāja jūsu vārdā, rēķina atlikušo summu, kas jums ir jāmaksā, kā arī apdrošinātāja lēmumu iemeslus un aprēķinus..

Pirms sazināties ar savu veselības apdrošinātāju un iesniegt apelāciju, jums rūpīgi jāizlasa EOB. Nav pārsteidzoši, ka pakalpojumu sniedzējs bieži nesniedz visu nepieciešamo informāciju, lai apdrošinātājs varētu izlemt prasību, vai arī nepareizi piemēro medicīniskās diagnozes kodus, kā rezultātā prasība tiek noraidīta vai tiek samaksāta nepareiza summa. Piemēram, vīriešiem, kuriem izdod rēķinu par ar grūtniecību saistītiem stāvokļiem vai sievietēm par prostatas problēmām, nav nekas neparasts. Kad esat pārskatījis EOB, zvaniet pakalpojumu sniedzējam, lai pārliecinātos, ka apdrošinātājam ir piegādāti pareizi kodi un veidlapas.

Pirms sazināties vai nu ar sava uzņēmuma personāla nodaļu (ja jums ir paveicies, ka jums ir kāds darba devējs, kurš saviem darbiniekiem rūpējas par šīm lietām), vai ar veselības apdrošinātāju, jums pīles pēc kārtas ir jābūt vairāk nekā tasi pacietības, un Aļaskas futbola mammas noteikšana.

Informācija, kas nepieciešama papildus informācijai par politiku, ir atrodama EOB, un tajā ietilpst:

• Prasības numurs. Katrai prasībai tiek piešķirts unikāls numurs, lai to varētu atrast prasību informācijas sistēmā. Lai gan ir iespējams atrast pretenzijas bez šī numura, tas ir daudz grūtāk un laikietilpīgāk klientu apkalpošanas dienesta pārstāvim (CSR), ar kuru jums ir jārunā. Jūs vēlaties, lai USA būtu jūsu pusē, tāpēc padariet viņa darbu pēc iespējas vieglāku tavs labums.
• Informācija par pakalpojumu sniedzēju. Norādiet ārsta vārdu, adresi un tālruņa numuru, kura prasība tiek apstrīdēta. Sniedzējs var būt uzņēmums, nevis indivīds, vai varbūt ārstējošā ārsta profesionāla korporācija. Jums būs jāidentificē vienība, kurai tiek apstrīdēts maksājums.
• Piegādes datumi. Daži pakalpojumi tiek sniegti vairākos apmeklējumos vai dienās, bet par tiem tiek rēķināts kā par vienu pakalpojumu. Pārliecinieties, ka zināt piegādes datumus, par kuriem prasība tiek apšaubīta. Uzziņai ir arī noderīgi zināt datumu, kad apdrošinātājs iesniedzis prasību apdrošinātājam.
• Sniedzēja tīkla statuss. Daudzi maksājumu strīdi rodas dažādu summu dēļ, kuras iekasē un samaksā pakalpojumu sniedzējs atkarībā no tā, vai tas darbojas tīklā. Apdrošinātāja drukātie materiāli bieži ir novecojuši, un tie, iespējams, neatspoguļo pareizo pakalpojuma sniedzēja tīkla statusu. Pakalpojumu sniedzēja statusa noteikšana parasti ir jūsu atbildībā, tāpēc pirmajam jautājumam, iestatot tikšanos ar pakalpojumu sniedzēju, vienmēr jābūt tā tīkla statusa apstiprināšanai. Jūsu apelācija būs daudz spēcīgāka, ja apdrošinātāja saraksts ar tīkla pakalpojumu sniedzējiem būs datēts ar jums vai pirms tās. Ja trūkst šo pierādījumu, jums vajadzētu parādīt, kāpēc jums bija loģisks iemesls uzskatīt, ka pakalpojumu sniedzējs ir tīkla nodrošinātājs, un ka pirms ārstēšanas saņemšanas jūs netika informēts par tīkla statusa izmaiņām..

Apmaksāta veselības apdrošināšanas atlīdzības saņemšana

1. Neoficiāli pārsūdziet prasījuma samaksu

Ja jūsu nodarbinātības vietā ir pabalstu administrators, paņemiet viņam atteikuma vēstuli un izskaidrojiet situāciju. Administratoram varētu būt atbildes, kāpēc jūsu prasība tika noraidīta. Ja nevar atrast ticamu iemeslu, administrators var jums piezvanīt apdrošināšanas sabiedrībai. Ja nē, jums, visticamāk, tiks piedāvāti profesionāli padomi, kā rīkoties.

Ja jūs pats izskatāt prasības apelāciju, piezvaniet apdrošinātājam un lūdziet parunāt ar CSR par savu politiku. Uzrakstiet to personu vai personu vārdu un tālruņa numuru, ar kurām jūs runājat apdrošināšanas kompānijā; ja jums ir jāatzvana, jūs saīsināsit gaidīšanas laiku un jums nevajadzēs atkārtot to pašu informāciju jaunam cilvēkam.

Esiet gatavs ilgi gaidīt pirmo zvanu, jo CSR ir jāapkopo informācija un, neskatoties uz jūsu neapmierinātību, esiet pieklājīgs. Pretenziju pārstāvji visu dienu rīkojas ar nikniem, saspringtiem apdrošinājuma ņēmējiem un novērtēs klusu, saprātīgu pieprasījumu. Daudzi apdrošinātāji ļauj klientu apkalpošanas pārstāvjiem koriģēt maksājumus līdz noteiktām dolāru summām, ņemot vērā nemateriālo vērtību un veidu, kā samazināt izmaksas par turpmākiem strīdiem..

Cerams, ka CSR spēs ātri atrisināt visas problēmas, kas jums varētu rasties zvana laikā. Ja jūsu CSR nevēlas sadarboties vai nespēj nodrošināt vēlamo risinājumu, tomēr lūdziet runāt ar savu vadītāju, kuram būs lielākas pilnvaras izšķirt lietu pirms tā kļūst par oficiālu sūdzību.

Noteikti pierakstiet visas telefona sarunas ar pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas kompāniju, ieskaitot zvana datumu un laiku, to cilvēku vārdus, ar kuriem jūs runājat, un to, kas tika apspriests. Apdrošināšanas pasaulē, kur viss ir potenciāls tiesas process un sabiedrisko attiecību katastrofa, dokumentācija ir galvenā. Ja persona, ar kuru jūs runājat, piedāvā veikt korekciju vai norakstīt maksu, palūdziet, lai viņa apstiprina solījumu rakstiski, ideālā gadījumā pa e-pastu. Ja viņi nevēlas to darīt, jautājiet viņu e-pastam un nosūtiet viņiem apstiprinājumu, ka saprotat izlīgumu.

2. Formāli pārsūdziet prasījuma samaksu

Ja nevarat izšķirt lietu neformāli, jums ir jāiesniedz oficiāla rakstiska apelācija, ievērojot procesu, kas aprakstīts iepriekš pārskatītajā apdrošināšanas polisē. Vēstulē apdrošinātājam iekļaujiet sīkāku informāciju par prasību un visas iepriekšējās sarunas ar CSR. Parakstiet savu vēstuli un izdrukājiet vairākus eksemplārus, vienu saglabājot saviem failiem un, izmantojot ASV pasta pakalpojumu, nosūtiet reģistrētu kopiju savai apdrošināšanas sabiedrībai..

Nosūtiet arī otro eksemplāru apdrošināšanas kompānijas prezidentam. Jūs varat izmantot to pašu adresi, uz kuru sūtāt prasības apelāciju, ja vien jūsu vēstule ir skaidri adresēta prezidentam. Lai arī ir maz ticams, ka prezidents personīgi iejauksies jūsu apelācijā, ikviens, kurš apstrādā jūsu prasību, zinās par savu potenciālo interesi par šo lietu un centīsies izvairīties no ilgstoša strīda nepatīkamām sekām.

Apdrošināšanas kompānijas ir lielas birokrātiskas organizācijas, tāpēc atbildes saņemšana parasti prasa 7 līdz 10 dienas pēc vēstules saņemšanas. Ja divu nedēļu laikā neesat saņēmis kontaktu, uzrakstiet otro vēstuli, atkārtojot pirmās ziņas, kā arī faktu, ka jūs iepriekš sarakstījāties un tikāt ignorēts. Jūsu korespondences kopiju iegūšana būs noderīga, ja jums jāgriežas apdrošināšanas komisijā.

3. Eskalējiet apelāciju Valsts apdrošināšanas komisijai

Ja jūs nevarat atrisināt šo jautājumu pie apdrošinātāja, tad nākamais solis ir lūgt valsts apdrošināšanas komisāra biroju veikt neatkarīgu jūsu strīda pārbaudi. Šis solis parasti tiek veikts pēc tam, kad vispirms ir veikts veselības plāna iekšējais pārsūdzības process. Tomēr, ja divu nedēļu laikā pēc sazināšanās mēģinājuma nezināt no apdrošinātāja, sazinieties ar apdrošināšanas komisiju.

Noteikti iekļaujiet visus dokumentus un piezīmes par jūsu iepriekšējiem centieniem atrisināt problēmu, piemēram:

• Jūsu veselības apdrošināšanas polise
• EOB un atteikuma vēstuļu kopijas no jūsu veselības plāna
• Jebkuras korespondences starp jums un jūsu veselības plānu vai starp jūsu veselības aprūpes sniedzēju (piemēram, ārstu, slimnīcu vai laboratoriju) un jūsu veselības plāna kopijas
• Detalizētas sarunu piezīmes ar savu veselības plānu

Apdrošināšanas sabiedrībām parasti nepatīk atbildēt apdrošināšanas komisāriem par prasību pārsūdzēšanu; tās ir sliktas sabiedriskās attiecības, it īpaši, ja uzņēmumam jāmeklē apstiprinājums likmes paaugstināšanai. Tomēr ir svarīgi, lai jūs sarunātos un sazinātos ar visiem apdrošināšanas kompānijas vai valsts apdrošināšanas komisijas darbiniekiem, ar kuriem jūs sazināties..

Apdrošināšanas komisija nevar nokārtot jūsu sūdzību, nedz arī piespiest apdrošinātāju izlemt jūsu labā. Tomēr tas var ieteikt apdrošinātājam viņu jūtas par jūsu prasības pamatotību. Komisijas parastais process ir sazināties ar apdrošinātāju, pieprasot informāciju par jūsu sūdzību, tādējādi paziņojot, ka apdrošinātājam ir komisijas uzmanība..

Daudzos štatos apdrošināšanas likmju paaugstināšanu pirms to sākšanas apstiprina apdrošināšanas komisija. Komisija var arī sodīt apdrošinātājus, ja tas ir pamatots. Tā rezultātā apdrošinātāji mēģina nokārtot jautājumus ar apdrošinājuma ņēmējiem, pirms nav iesaistītas oficiālas sūdzības vai apdrošināšanas komisijas kontakts.

4. Prasības pieteikums apdrošinātājam ar privātu advokātu

Kā pēdējo iespēju jūs varat iesniegt prasību apdrošināšanas sabiedrībai par tās nemaksāšanu prasībā. Tomēr jums vajadzētu veikt šo soli tikai tad, ja esat pilnīgi pārliecināts, ka fakti ir jūsu pusē un iesaistītā nauda ir pietiekami ievērojama, lai attaisnotu tiesas prāvas izdevumus un personīgās izmaksas.

Ja esat ievērojis pārsūdzības kārtību un iesniedzis sūdzību valsts apdrošināšanas komisijai, nesaņemot apmierinājumu, jums vajadzētu apsvērt, vai vēlaties turpināt tiesas procesu. Apdrošināšanas sabiedrībām ir lielas kabatas, un tās saglabā virkni juristu. Varbūtība laimēt prāvu vai saņemt nozīmīgu izlīgumu ir ļoti maza, tāpēc pirms turpināšanas pārliecinieties, ka saprotat tiesiskās darbības sekas.

Neizmaksāts prasījums var ietekmēt jūsu kredītu

Jums arī jāapzinās, ka nespēja samaksāt pakalpojumu sniedzējam, kaut arī par strīdīgo summu vai atbildīgās puses identitāti var būt strīdi, ja tā tiek paziņota, var negatīvi ietekmēt jūsu kredītreitingu. Vairāk nekā puse savākšanas aģentūru kontu attiecas uz nesamaksātiem medicīnas rēķiniem. Ekonomiskā stāvokļa rezultātā pakalpojumu sniedzēji, jo īpaši slimnīcas, ir vairāk pakļauti neapmaksātu kontu ieskaitīšanai savākšanas aģentūrā, neatkarīgi no tā, kāds ir maksāšanas iemesls, un tā, visticamāk, ziņos par parādu kredītinformācijas aģentūrai. Jums jāapsver, vai samaksāt pakalpojumu sniedzējam, pat ja jūs pārsūdzējat prasību, ir vērts, lai saglabātu savu kredītreitingu.

Par laimi, Pārstāvju palātā 2011. gadā tika ieviests likumprojekts H.R. 2086. gada Medicīnas parādu atbildības likums. Tas varētu novērst dilemmu par pārsūdzētā rēķina apmaksu. Saskaņā ar rēķinu visi medicīniskie parādi, kuru summa ir USD 2500 vai mazāki, tiks noņemti no jūsu kredītkartes 45 dienu laikā pēc norēķina vai samaksas. Cerams, ka šis likumprojekts tiks pieņemts kongresā 2013. gadā.

Nobeiguma vārds

Apdrošināšanas seguma, par kuru esat samaksājis, saņemšana politikā dažreiz ir ilga un nomākta. Rūpīgi izpildot iepriekšminētās darbības, jūs varat uzlabot izredzes iegūt lēmumu sev par labu bez lielas kavēšanās un personīgas ciešanas.

Vai jums ir bijušas grūtības saņemt veselības apdrošināšanas atlīdzību? Kāds bija rezultāts?