Obamacare vēsture - Affordable Care Act uzvarētāji un zaudētāji

Atbalstītāji apgalvo, ka tā pirmo reizi valsts vēsturē var radīt pieejamu veselības aprūpi visiem amerikāņiem, savukārt atkāpēji uzskata, ka tā var iznīcināt valsts veselības aprūpes sistēmu un bankrotēt valsti. Kāda ir patiesība?

ACA īsa vēsture

Amerikas prezidenti un kongresi ir cīnījušies ar paradoksu, kas ir mūsu veselības aprūpes sistēma kopš Otrā pasaules kara beigām. Otrā pasaules kara algu kontroles rezultātā sistēma ir pārtapusi par vienu no valsts lielākajām nozarēm, nodarbinot gandrīz 17 miljonus darbinieku vairāk nekā 784 000 veselības aprūpes uzņēmumos, tostarp vairāk nekā 6500 slimnīcās, liecina Darba statistikas biroja dati. Līdz 2020. gadam veselības aprūpes izmaksas patērēs 20% no valsts IKP.

Līdz gadsimtu mijai biznesa vadītāji, politiķi un pilsoņi atzina, ka esošā veselības aprūpes sistēma nav ilgtspējīga un, ja to nekontrolē, tā galu galā bankrotē valsti. Tā augstās izmaksas samazina Amerikas konkurētspēju pasaules tirgos, ierobežo algas palielināšanu darbiniekiem un liek daudziem atteikties no veselības apdrošināšanas. Visi bija vienisprātis, ka sistēma ir bojāta, bet kā to labot?

Politiskās manevrēšanas

Daudzi kreisie demokrāti atbalstīja sistēmas vairumtirdzniecības pārveidošanu, balstoties uz viena maksātāja koncepciju, iespējams, pēc Kanādas sistēmas parauga. Atzīmējot, ka Amerikas Savienotās Valstis ir vienīgā rūpnieciski attīstītā valsts pasaulē, kur veselības aprūpe netiek nodrošināta ar valdības pārvaldītu universālu plānu, viņi atbalstīja tādu programmu kā Medicare visiem, ne tikai 65 gadus veciem un vecākiem..

Konservatīvie republikāņi iebilda, ka sistēmu varētu noteikt, apvienojot reformas, ieskaitot konkurenci starp veselības apdrošinātājiem un farmācijas uzņēmumiem, nosakot skaidrus aprūpes standartus un paplašinot deliktu reformu līdz medicīniskajai atbildībai. Viņi arī uzskatīja, ka tiesību aktu pielāgošana, lai novērstu pastāvošo apstākļu diskrimināciju un uzlabotu pārnesamību, lai darbinieki varētu pāriet no viena darba devēja pie otra, nezaudējot veselības apdrošināšanu, palīdzēs.

Kompromiss

Atzīstot, ka pāreja uz valdības vadītu universālu veselības aprūpes sistēmu nebija politiski iespējama, prezidents Obama pieņēma plānu, kura pamatā bija “individuālas pilnvaras”, liekot visiem amerikāņiem iegādāties veselības apdrošināšanu, cerot uz divpusēju atbalstu. Individuālā mandāta koncepciju sākotnēji izstrādāja konservatīvo ideju laboratorija Heritage Foundation, un to atbalstīja konservatīvas grupas un indivīdi sākot no Amerikas Uzņēmējdarbības asociācijas līdz Ņūtai Gingrihs un Bobs Dole. Masačūsetsā gubernatora Mēta Romnija vadībā tika pieņemta pat universāla veselības plāna versija ar individuālām pilnvarām..

Ironiski, ka republikāņi, kuri iepriekš bija atbalstījuši individuālo mandātu, izteiksmīgi iebilda pret to, kā ierosināja prezidents, savukārt demokrāti, kuri sākotnēji bija iebilduši pret individuālām pilnvarām, tostarp toreizējais senators Baraks Obama, tagad to atbalstīja. Senators Rons Velins, Oregonas demokrāts, kurš līdzfinansēja 2007. gada Senāta veselības aprūpes likumprojektu kopā ar Jūtas republikāņu senators Bils Bennetts, bija satriekts par katras partijas nostājas maiņu: “Es raksturotu Vašingtonas DC attiecības ar individuālajām pilnvarām kā patiesi šizofrēniskiem,” viņš sacīja teica.

Sarunas

Neilgi pēc prezidenta Obamas vēlēšanām abās Kongresa mājās sākās sarunas par veselības aprūpes reformu. Notika sabiedrisko komiteju sanāksmes un biežas preses konferences, lai abas puses mēģinātu ietekmēt sabiedrību par topošajiem tiesību aktiem.

Praktiski par visām tā daļām notika intensīvas partizānu debates un lobēšanas spiediens, tostarp:

• Veselības aprūpes nodrošināšana arī iepriekš neapdrošinātiem pilsoņiem, kas ir pārāk nabadzīgi, lai atļautos apdrošināšanu, vai nevēlas par to maksāt
• Jaunu, uz valsti balstītu apdrošināšanas biržu izveidošana
• Izmaiņas apdrošināšanas standartos, ieskaitot minimālo apdrošināšanu un izslēgšanas aizliegumu iepriekš pastāvošiem apstākļiem
• Darba devēja pilnvaras nodrošināt apdrošināšanu darbiniekiem
• Kontracepcijas pārklājums
• Ietekme uz apdrošināšanas prēmijām un veselības aprūpes inflāciju
• Ietekme uz deficītu un valsts parādu

Galīgais tiesību akts, sarežģīts nepieciešamo kompromisu un neskaidrību apvienojums, tika pieņemts Senātā 2009. gada 24. decembrī, 60 demokrātiem atbalstot un 39 republikāņiem pret likumprojektu (viens republikānis nebalsoja). Pēc tam Pārstāvju palāta 2010. gada 21. martā pieņēma likumprojekta Senāta versiju, kas bija 1 099 lappušu. Tā bija 219 demokrāti, 34 demokrāti un visi 178 republikāņi pret likumu. Prezidents Obama likumprojektu parakstīja 2010. gada 23. martā.

Ineptiska izpilde

Dienā, kad pagāja ACA, Floridas štats, kuram pievienojās 25 citi štati, federālajā apgabaltiesā iesniedza prasību tiesā, apstrīdot tās konstitucionalitāti, it īpaši individuālo mandātu un Medicaid paplašināšanu. Floridā prasību iesniedza arī Valsts neatkarīgo uzņēmumu federācija, konservatīvā lobēšanas grupa, kā arī daži individuālie prasītāji, apšaubot likuma konstitucionalitāti. Tika iesniegts arī trešais tiesas process - ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments pret Floridu -, kas atbalstīja lietu par konstitucionalitāti.

Tomēr 2012. gada 28. jūnijā visas tiesvedības tika nokārtotas, kad Augstākā tiesa pauda dalītu viedokli, ka ACA faktiski ir konstitucionāla. Kā jau varēja gaidīt, lēmums bija ārkārtīgi pretrunīgs un maz palīdzēja saskaņot dažādās nostājas par jauno veselības aprūpes likumu..

Republikāņi ieguva Pārstāvju palātas kontroli 2010. gada vidusposma vēlēšanās, kuras saskaņā ar Džordžijas Universitātes profesoru J. L. Kārsona un Hārvarda universitātes Stefana Pettigreva pētījumu izraisīja vienu no polarizētākajiem kongresiem vēsturē un lielāku partizānu strupceļu. Rezultātā 112. kongress pieņēma tikai 220 likumus, kas ir mazākais no visiem reģistrētajiem kongresiem. Vienošanās trūkums gandrīz noveda pie fiskālās kraujas un parāda griestu pārkāpšanas - abas iespējamās katastrofas.

Laika posmā no 2011. gada 19. janvāra līdz 2014. gada 16. janvārim mājas republikāņi 48 reizes balsoja par ACA atcelšanu vai demontāžu. Turpretī Medicare D daļas ieviešana, ko sponsorēja republikāņi Džordža Buša vadībā, saskārās ar daudzām tām pašām demokrātu problēmām, taču, neskatoties uz iebildumiem pret likumprojektu, viņi atbalstīja tā paredzēto iznākumu.

Īstenošana

ACA īstenošana ir bijusi nekārtīga un pilna ar kļūdām, tostarp šādām:

• Neskatoties uz divu gadu sagatavošanos, paredzētā jauno apdrošināšanas biržu vietnes ieviešana bija ļoti kļūdaina.
• Termiņš, kurā darba devējiem ar 50 līdz 99 darbiniekiem jāsniedz veselības apdrošināšana, tika atlikts no 2015. līdz 2016. gadam, savukārt lielākiem darba devējiem prasība segt 95% darbinieku bija samazināta līdz 70%.
• Jaunās minimālās prasības apdrošināšanai lika dažiem apdrošinātājiem izņemt polises no tirgus un ievērojami palielināt prēmijas, nekā tika gaidīts..
• Negaidīti tikai 17 valstis ir izvēlējušās izveidot vai vadīt savas apdrošināšanas biržas, un daudzas no tām ir saskārušās ar savām ieviešanas problēmām, liekot federālajai valdībai iestāties, kaut arī tai trūkst nepieciešamo resursu.
• Noteikumi ir kavēti un piepildīti ar kļūdām. Saskaņā ar konservatīvās politikas institūta American Action Forum datiem, kopš 2013. gada 13. novembra administrācija bija izdevusi 104 galīgos noteikumus un 254 sekojošus labojumus tajos pašos noteikumos.
• 21 štats, visi kopā ar republikāņu gubernatoriem, ir atteikušies pieņemt ACA līdzekļus, lai paplašinātu Medicaid finansējumu savos štatos, miljoniem iedzīvotāju ar zemiem ienākumiem atstājot bez veselības apdrošināšanas.

Valsts joprojām ir sadalīta pār ACA: Saskaņā ar Pew Research datiem aptuveni puse noraida likumu un apgalvo, ka tam ir fundamentālas problēmas, bet otra puse to apstiprina un uzskata, ka visas problēmas būs īstermiņa. 2014. gada Rasmusena ziņojumā tika teikts, ka 37% no iebildumiem atbalsta universālu veselības un viena maksātāja sistēmu, ko tiesību akti neparedzēja. Saskaņā ar 2014. gada Kaisera aptauju vairāk nekā puse sabiedrības - ieskaitot 3 no 10 tiem, kas ACA vērtē nelabvēlīgi - apgalvo, ka oponentiem vajadzētu pieņemt, ka tas ir zemes likums un strādāt tā uzlabošanai, kamēr mazāk nekā 4 no 10 vēlaties turpināt cīņu, lai to atceltu.

Kamēr prezidenta Obamas popularitāte, darba vērtējums un pārliecība par viņa veselības aprūpes politiku ir samazinājusies līdz 50%, tie joprojām ir ievērojami augstāki nekā republikāņu kongresa vadītāji - 32%. Brukinga institūta veselības politikas eksperts Henrijs Ārons saka, ka republikāņu opozīcija ir piespiedusi Obamas administrāciju “divu fronšu karā”, ka Bušam nav jācīnās par Medicare D daļu. “No vienas puses, būtu jārisina administratīvās problēmas, kuras neviens nenoliedz, ka skar programmu. Bet jūs karojat arī ar sabiedriskās domas karu pret tās kritiķu histēriju. ”

Uzvarētāji un zaudētāji

Lai arī ir daudz diskusiju vietas, ir norādes, ka dažas partijas ir guvušas labumu no ACA, kāds tas šobrīd pastāv. Kā pilsoņi katrs no mums gūst labumu no tā, ka veselības aprūpes “problēma” netiek iznīcināta nākamās paaudzes virzienā. Gan sabiedrība, gan likumdevējs zina, ka veselības aprūpes izmaksas ir jāsamazina un ka nav ideāla risinājuma.

No vienas puses, mūsu tradicionālā darba devēju nodrošinātā, uz apdrošināšanu balstītā sistēma ir pārāk dārga, diskriminējoša un pārāk daudzus pilsoņus atstāj bez aizsardzības. No otras puses, tauta, iespējams, nevar atļauties universālu veselības aprūpes sistēmu, kas visiem nodrošina neierobežotu aprūpi, kompleksi ar birokrātisko sarežģītību, kas ir pievienota valdības programmām.

ACA bija kompromiss starp valdības programmu un neierobežotu bezmaksas uzņēmumu sistēmu, kurā pakalpojumi dabiski nonāk tiem, kas tos var atļauties. Neapšaubāmi, ar laiku akts tiks grozīts, atmetot un aizstājot noteikumus, kas ir pārāk dārgi vai neefektīvi. Turklāt patērētāji vairāk apzinās nepieciešamību uzraudzīt savas veselības aprūpes izmaksas, izmantot veselības aprūpes krājkontus un veikalu cenas. Visbeidzot, jāpiebilst arī, ka saskaņā ar The Wall Street Journal datiem medicīniskās aprūpes cenas 2013. gadā pieauga tikai par 1%, kas ir krietni zem gada inflācijas, un lēnākais gada pieauguma temps kopš 1960. gadiem.

Uzvarētāji

Līdz šim uzvarētāji ir šādas grupas:

• Nabadzīgi, neapdrošināti cilvēki ar esošiem apstākļiem. Kongresa budžeta birojs 2014. gada februārī prognozēja, ka līdz 2021. gadam papildu 25 miljoni cilvēku tiks apdrošināti apmaiņā vai paplašinot Medicaid un Bērnu veselības apdrošināšanas programmu (CHIP). Skaitļi neatspoguļo tos, kuri, domājams, saglabās apdrošināšanu ar likuma aizliegumu diskriminēt iepriekš pastāvošus nosacījumus.
• Veselības apdrošinātāji. Veselības apdrošinātāji efektīvi novērsa universālas, valsts pārvaldītas veselības aprūpes risku un ieguva risku miljoniem citu klientu. Lai gan medicīnisko izmaksu attiecība tika paaugstināta līdz 80%, maz ticams, ka to peļņa tiks ievērojami ietekmēta.
• Lielie biznesi. Lielie uzņēmumi arvien vairāk ir nomainījuši augstākas veselības aprūpes izmaksu proporcijas saviem darbiniekiem, palielinot prēmijas, iemaksas un atskaitījumus - prakse, kuras rezultātā radās personāla un morāles problēmas. Tomēr tagad daudzi darba devēji attaisno šos centienus kā ACA sekas, padarot Obamacare par buržuānu. Ir iespējams, ja tas ir maz ticams, ka darba devēji nākotnē var atteikties no privātajiem apdrošināšanas līgumiem, pārvedot apdrošināšanas izmaksas un administrēšanu uz jaunajām biržām. Šis solis beidzot sagraus ilgtermiņa attiecības starp nodarbinātību un apdrošināšanu.
• Mazie uzņēmumi. Darba devējiem, kuros ir mazāk par 49 darbiniekiem, likums neprasa nodrošināt veselības apdrošināšanu. Tomēr liberālu nodokļu atlaižu pieejamība tiem, kas kvalificējas un nodrošina apdrošināšanu, var ļaut viņiem par zemām izmaksām sniegt vajadzīgo labumu darbiniekiem.

Zaudētāji

• Jau apdrošinātie darbinieki. Lai arī aptuveni trīs ceturtdaļas darbinieku vēl nav redzējušas izmaiņas viņu apdrošināšanas segumā, iespējams, darba devēji vairāk nomainīs izmaksas, paaugstinās prēmijas minimālo prasību izpildei un nodokļu sodus par “Cadillac” plāniem. Īsāk sakot, cilvēki, iespējams, tuvākajā laikā par veselības aprūpi maksās augstāku cenu nekā agrāk.
• Pašnodarbinātie un zemāku ienākumu darbinieki. Neskatoties uz likuma nodokļu atlaidēm, veselības apdrošināšanas izmaksas daudziem pilsoņiem joprojām ir nepieejamas. Lai arī finansiāla soda uzlikšana var palielināt dalību, tas, iespējams, notiek uz citu vajadzību rēķina.
• Jauni cilvēki. Jaunākiem cilvēkiem ir mazāk ticams, ka viņiem radīsies ievērojamas medicīniskās izmaksas nekā vecākiem cilvēkiem. Vēsturiski tas ir iemesls, kāpēc daudzi jaunie amerikāņi agrāk ir devušies bez veselības aprūpes nodrošināšanas. Tomēr ACA ir individuāls pilnvarojums, kas prasa segumu vai uzliek ievērojamu nodokli. Turklāt apdrošinātāji, visticamāk, atgriezīsies kopienas reitinga sistēmā prēmiju noteikšanai, ievietojot jaunus un vecus cilvēkus vienā un tajā pašā aktuārajā fondā. Rezultātā jaunāki cilvēki maksās lielākas prēmijas, un pārsniegums tiks izmantots, lai samazinātu vecāku baseina dalībnieku izmaksas.
• Veselības pakalpojumu sniedzēji. Uz rezultātiem balstītas medicīniskās kompensācijas sistēmas ieviešana, kas aizstās tradicionālo “pakalpojumu maksu”, apjoma maksājuma modeli, liks slimnīcām, ārstiem un citiem veselības aprūpes sniedzējiem būt efektīvākiem aprūpes sniegšanā. Šim efektivitātes centienam vajadzētu piespiest apvienošanos, jo pakalpojumu sniedzēji cenšas iegūt mērogu un lielākus ieguldījumus tehnoloģijās - īpaši informācijas sistēmās un robotikā, lai aizstātu dārgus, cilvēku sniegtus pakalpojumus. Tajā pašā laikā mazāki konkurenti, piemēram, aptieku ķēdes, var izveidot klīnikas un veselības centrus ar ārstu palīgiem un medmāsām, lai uztvertu nekritisku, bet būtisku ārstēšanu un aprūpi..
• Medicīnisko ierīču ražotāji. Lai arī politiskais viedoklis liecina, ka ACA noteiktais 2,3% medicīnisko ierīču akcīzes nodoklis var tikt atcelts, secinājums nav pārliecināts. Tomēr ilgtermiņā medicīnas ierīču ražotājiem vajadzētu gūt arvien lielāku labumu, jo inovatīvas tehnoloģijas aizstāj cilvēku darbu.

Nenoteikts

Šobrīd nav iespējams pateikt, kā ACA rezultātā maksās prezidents Obama, vai nu politiskā partija, vai ASV nodokļu maksātājs. Būtiskas izmaiņas ir vismaz pieci gadi nākotnē.

• Prezidents Obama. Ja ACA paliks spēkā, pat ar grozījumiem, prezidenta Obamas kā pirmā izpilddirektora mantojums kopš Lndona Džonsona, kurš būs pieņēmis galvenos veselības aprūpes tiesību aktus, būs drošs. No otras puses, akta atcelšana, nozīmīgu tiesību aktu trūkums citur vai viņa šķietamā nespēja atrisināt pārmērīgu partizānu var sabojāt viņa mantojumu, neskatoties uz viņa personīgo popularitāti.
• Demokrāti. Ja akts paliek likumā un paredzamā apdrošinājumu skaita palielināšanās rezultātā samazinās izmaksas, demokrāti var izteikt pārliecību par atkārtotas ievēlēšanu par partijas vairākumu. No otras puses, ja veselības aprūpes izmaksas turpina pieaugt, it īpaši tāpēc, ka tikko apdrošinātās uz Medicaid un ACA sarakstiem, domājams, ka demokrāti tiek vainoti šajās finanšu izmaksās un tiek raksturoti kā bezatbrīvošanās uzņēmumi “sociālisti”.
• Republikāņi. Kamēr republikāņi ir nostiprinājuši savu bāzi, turpinot iebilst pret ACA un prezidentu Obamu, viņi ir kļuvuši mazāk populāri mainīgo vēlētāju vidū un riskē tikt atlaisti “mazākuma” partijā. Ja ACA nesniedz ziņojumu, republikāņiem vajadzētu būt iespējai norādīt uz savu iebildumu un pateikt: “Mēs jums to teicām.”
• Nodokļu maksātāji. ACA sponsori ir konsekventi prognozējuši augstāku īstermiņa izmaksu iespējamību, jo tie, kas iepriekš nav apdrošināti, meklē aprūpi. Sagaidot, ka galvenajiem veselības aprūpes izmaksu virzītājiem lēnām laika gaitā vajadzētu samazināties, izmaksu attiecībai pret IKP galu galā vajadzētu tuvināties citu rūpnieciski attīstīto valstu attiecībai, novēršot enkuru mūsu ekonomikas izaugsmē. Ja viņiem taisnība, nodokļu maksātājiem vajadzētu gūt labumu tagad un nākotnē. Tomēr, ja veselības aprūpes izmaksas turpina pieaugt straujāk nekā inflācija, jārēķinās, ka palielinās iedzīvotāju nodokļi un krasi sarūk valdības programmas.

Nobeiguma vārds

Pacientu aizsardzības un pieejamu aprūpes likumu varētu uzskatīt par vienu no dramatiskākajām izmaiņām veselības aprūpes nodrošināšanā, kas skaidri norāda uz valdības lomu un atbildību tās pilsoņu priekšā. No otras puses, to varētu uzskatīt par vienu no lielākajiem politiskajiem pārmērībām ASV vēsturē. Bet, neraugoties uz politiskajām atšķirībām, ir skaidrs viens - valstij jāapvienojas, lai mūsu veselības aprūpes sistēmu salabotu tagad, vai arī mēs visi zaudējam.

Kāds ir jūsu viedoklis par ACA??